AL COMUNE DI IMOLA
Via Mazzini n. 4
40026 I M O L A

Il sottoscritto (Cognome e Nome)........................................................... Codice Fiscale n.………............................ 

nato a ……………………………………….......…..................…………………. il ..........…..……..….…….....…..... 

residente in ................................……………………… via ............................................................ n. .................. 

recapito/i telefonico/i* ……………………………............. e-mail* ………..………………………………................. in qualità di:
□ studente maggiorenne 	□ genitore di studente minorenne;
* informazione obbligatoria	
C H I E D E

di concorrere per l’assegnazione della Borsa di Studio  “……………………..…………………………………” (specificare la denominazione della borsa per la quale si presenta domanda).
A tal fine, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente (art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445), verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza del beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera, dichiara:

1) 
(per studenti minorenni)
□ che il/la figlio/a ..................................................................….................…………………………………………. è nato/a  a ………..........................................................………..…………..... il ……….………………………….. e risiede a  …………...............……….............................. via.............................….......................…….…...n. .....

(per studenti maggiorenni)
□ di essere nato/a a..…….............………………....................…………..... il ............….…………................ e di 
essere residente a .…...........................................………… via .………….………............................... n. ............

2) 
(per studenti minorenni)
□ che il/la figlio/a ............……………………..…………………………….. ha frequentato, nell’anno scolastico ..............................................., il      anno della Scuola Secondaria di 2° grado …...................................................................................................................................………...............………..;

(per studenti maggiorenni)
□ di avere frequentato, nell’anno scolastico …………….…......., il   anno della Scuola Secondaria  di 2° grado ................................................…………………............…………................................................................

□ di avere frequentato, nell’anno accademico ............……...., il       anno della Facoltà di ................................................…………………...……….……. dell’Università di ……………...............................;

3)
(per studenti minorenni)
□ che il/la proprio/a figlio/a non ha goduto di altre borse di studio relativamente all’anno di studio di riferimento;

(per studenti maggiorenni)
□ che non ha goduto di altre borse di studio relativamente all’anno di studio di riferimento (con esclusione dei benefici erogati da ER.GO);

4) che il valore ISEE, da dichiarazione conforme al DPCM 159/2013 e ss.mm. sottoscritta nell’anno 2019, è pari a €……………………………………;
5) (scegliere tra le opzioni  sottoindicate)

(per studenti minorenni)
a-□ che il/la proprio/a figlio/a si trova nelle seguenti condizioni di merito scolastico richieste dal bando: (autocertificare, nello spazio sottostante, le condizioni di merito indicate nel bando alla colonna “modalità di attestazione dei requisiti merito”)

(per studenti maggiorenni)
a-□ di trovarsi nelle seguenti condizioni di merito scolastico richieste dal bando: (autocertificare, nello spazio sottostante, le condizioni di merito indicate nel bando alla colonna “modalità di attestazione dei requisiti di merito”)

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…...................…………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………

b-□ che le condizioni di merito scolastico richieste dal bando sono certificabili da parte delle sottoindicate pubbliche amministrazioni (indicare l’Istituto o la Facoltà specificando sede amministrativa, recapito telefonico, indirizzo e-mail e n. fax):
....................................................................................................................................................................................…......................................................................................................

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·aggiornare, modificare e/o correggere i suoi dati personali
·chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei suoi dati trattati in violazione di legge
·chiedere la limitazione del trattamento
·opporsi per motivi legittimi al trattamento

Imola,	
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